年10月21日凌晨4时44分许，保定市高阳县境内省道（保沧公路）56公里+米处发生一起较大道路交通事故，造成7人死亡。通过对该案深度调查，发现相关人员、涉事企业及相关职能部门在日常管理中存在主体责任及职能责任，对6名犯罪嫌疑人刑事立案，对7个相关职能部门作出行政处理，追究行政责任33人，治安管理处罚3人，对道路交通安全隐患及职能部门管理漏洞进行全面整改，深度拓宽了道路交通安全管理社会化层面。
一、事故基本案情
年10月21日4时44分许，李某强驾驶的冀FG号重型自卸货车沿省道由西向东行驶至56公里+米处时，与前方同向刘某明驾驶冀J0J3V9号小客车相撞后、又与因道路施工停车排队候行的耿某元驾驶冀F6WR38号小客车、王某驾驶冀FM冀AML07挂号重型自卸半挂车连续追尾相撞，造成7人（冀F6WR38号小客车驾驶人和6名乘员）经医院抢救无效死亡的道路交通事故。
二、事故现场处置及善后情况
年10月21日4时47分，高阳县公安局“”指挥中心接冀FG号重型自卸货车驾驶人李某强报警后，立即下达出警指令，同时向上级报告。4时48分，高阳县交警大队组织警力赶赴现场开展勘查调查工作。高阳县副县长、公安局长侯志森，政委杨旭组织县消防大队、交警大队、医院等部门赶赴现场开展救援。8时，事故现场清理完毕，恢复交通。
事故发生后，各级领导高度重视，省委书记王东峰、省长许勤、常务副省长袁桐利，副省长徐建培、刘凯先后做出批示，要求全力救治伤员，尽快查明事故原因，依法依规妥处善后，举一反三，立即在全省部署开展道路交通安全、安全生产等各类安全隐患大排查，突出重点，切实加大防范管理和严格执法力度，坚决防范各类事故发生。公安厅史贵中副厅长、交警总队张建芬总队长、张江滨副总队长，保定市副市长、公安局长郑建军，曹谦副局长、交警支队李鹏支队长和县委、县政府有关领导先后赶到现场，指导事故调查处理及善后工作。
保定市公安局、高阳县政府成立由相关部门参加的一对一工作组，对死者家属进行安抚，稳定情绪，帮扶解难，积极稳妥做好善后工作。
三、交通事故调查情况
（一）现场勘查
事故现场位于省道56KM+M处，道路平直，东西走向，视线良好，夜间无照明设施，无卡口监控设施,沥青路面，事发当天路面干燥。路宽12米，双向2条机动车道，2条非机动车道，道路中心线为黄色单虚线，机非分道线为白色单实线。事故前方机动车道因养护施工作业路面破损，面积4米×4米。
以省道56公里+米公里桩为基准点，以道路南侧边缘线为基准线，基准点向东22.1米为冀FG重型自卸货车，右前轮轴距基准线4.6米，右侧最后轮轴距基准线3.7米；基准点向东27.8米为冀F6WR38小型面包车，右侧前后轮轴距基准线分别为5.2米、6.2米，基准点向东31.8米为冀FM冀AML07挂重型自卸半挂车，右侧前轮及最后轮距基准线分别为5.4米、4.6米，基准点向东81.4米为冀J0J3V9小型轿车，右侧前后轮距离基准线均为1.9米。
（二）肇事车辆事发前行驶轨迹调查
1、冀FM号重型半挂牵引车事发前行驶轨迹：10月20日24时许，从满城区大册营镇康宁旅游养老生态矿山地质环境综合治理恢复项目装载原石后出发，21日00:08至00:23在S行驶7.1公里，00:23至00:50在易保公路行驶11.2公里，00:50至01:19在L59省道（京昆高速连接线）行驶17.6公里，01:19至01:44在G行驶13.8公里，01:44至01:50在徐水区华龙路行驶3公里，01：50分至01:54在徐水区晨阳大街行驶2公里，01:54至03:09在徐新公路行驶23公里，03:09至04:10在S行驶34.5公里，04:10至04:18在高阳高任路行驶5.2公里，04:18至04:23在高阳平安街行驶3公里，04:23至04:44在保沧公路行驶12.2公里后至事发地点。
运行轨迹图（红色为行驶路线）
2、冀FG号重型自卸货车事发前轨迹：10月20日23时许，从顺平县河口乡和安阳镇交界处一非法采矿点装载原石出发，沿顺平X县道-G国道-顺平南环城路-望顺路-望都北环-东环-蠡野线-林曲路-容蠡路-保沧线，10月21日4时44分许至事发地点。
运行轨迹图（黄色为行驶路线）
3、冀F6WR38号小客车事发前行驶轨迹：10月21日4时20分许，从高阳县东绪口村出发，搭载同村6名村民去邢台南宫市打工，4时44分许至事发地点。
4、冀J0J3V9号小客车事发前行驶轨迹：年10月21日3时许，从高阳县晋庄村出发回沧州，4时44许至事发地点。
（三）驾驶人情况
1、冀FG号重型自卸货车驾驶人李某强，男，47岁，汉族，户籍地保定市，身份证号：******X，准驾车型B2，档案编号******，年8月9日初次领证，年6月27日期满补换证，驾驶证有效期年8月9日至年8月9日，驾驶证状态正常，发证机关保定市交警支队车管所。近三年学习教育及审验情况正常：年8月17日高阳车管所学习审验，年8月20日北京自助机办理，年9月11日高阳车管所学习审验。
2、冀FM号重型半挂牵引车、冀AML07挂号重型自卸半挂车驾驶人王某，男，33岁，汉族，户籍地保定市徐水县，身份证号：625******，准驾车型A2，档案编号******，年9年1日初次领证，年8月12日期满换证，驾驶证有效期年9月11日至年9月11日。原准驾车型为C1，初次发证机关保定市交警支队车管所，驾驶证状态正常。年5月15日，保定市交警支队车管所办理C1增驾B2，年7月19日，辽宁省锦州市公安局交巡警察支队车管所办理B2增驾A2。年6月3日、年8月12日，办理补办驾驶证业务。年2月21日，由保定市交警支队车辆管理所转出到辽宁省锦州市交巡警察支队车管所。近三年学习教育及审验情况正常：、、年免审验。
3、冀F6WR38小客车驾驶人耿某元，男，33岁，汉族，户籍地保定市高阳县，身份证号******，准驾车型C1，档案编号******，年7月17日初次领证，年5月25日期满补换证，驾驶证有效期年7月17日至年7月17日,驾驶证状态正常，发证机关保定市交警支队车管所。
4、冀J0J3V9小客车驾驶人刘某明，男，44岁，汉族，户籍地河北省沧州市沧县，身份证号921******，准驾车型B2，档案编号******，初次领证日期年7月5日，驾驶证状态正常，发证机关沧州市交警支队车管所。
（四）肇事车辆情况
1、冀FG号重型自卸货车：红色东风牌，车辆识别代号LGAX5CF44D8******，发动机号A10E3******，登记所有人张某敬，住址保定市望都县，机动车状态正常。出厂日期年6月6日，初次登记日期年2月17日，检验有效期止年2月28日，发证机关保定市交警支队车管所。
经查验该车存在违法改装：①车身前部私自加装灯具；②货箱栏板加高（货箱栏板高度登记信息为0mm，实际测量加装前栏板高度为mm，加装后高度为mm，高出mm）；③二轴三轴左侧同轴轮胎花纹不一致；④车身后部及两侧反光标识不符合要求；⑤车身后部无防护装置；⑥车身后部无尾部标志板。
使用性质货运，营运证号631******，发证机关望都县交通运输局运管站，发证日期年9月27日，有效期至年9月26日，事发时营运证过期。
总质量kg,整备质量kg，核定载质量kg，事发时装载KG毛石料，超载%，严重超载。
该车投保中国人民财产保险股份有限公司道路交通事故责任强制保险，保单号PDZA00******，有效期自年6月2日至年6月1日。
年10月6日，张某敬将该车卖给李某强（车辆实际所有人），未办理转移登记。
2、冀FM号重型半挂牵引车：红色陕汽牌，车辆识别代号LZGJL4V47HX******，发动机号C******，登记所有人孙某，男，身份证号625******，住址保定市徐水区，机动车状态正常。出厂日期年4月5日，初次登记日期年4月10日，转移登记情况：年5月15日由保定利锦汽车运输服务有限公司过户为胡某波，年3月23日由胡某波过户到孙某，检验有效期止年4月30日。发证机关保定市交警支队车管所。
经查验该车存在违法改装：车身前部私自加装照明灯具。
冀AML07挂号黄色华鲁业兴牌重型平板自卸半挂车：车辆识别代号LA99FRZ30G0******，登记所有人魏某辰，住址石家庄市正定县，机动车状态正常。初次登记日期年3月25日，转移登记情况：年3月26日由辛集市国奥汽车运输有限公司过户到魏某辰，检验有效期止年3月31日，发证机关为石家庄市交管局车管所。年6月，魏某辰将该车卖给孙某（车辆实际所有人），未办理转移登记。
经查验该车存在违法改装：①车身前部两侧私自加装照明灯具；②车身后部及两侧反光标识不符合要求；③左侧3轴同轴轮胎花纹不一致；④车身后部无防护装置；⑤车身后部未安装尾部标志板。⑥该车在平板上加装了箱体。
冀FM号重型半挂牵引车、冀AML07挂号重型自卸半挂车使用性质货运，营运证号625******，发证机关徐水区交通运输局运管站，发证日期年4月2日，有效期至年4月1日。
牵引车整备质量为KG,准牵引总质量kg。挂车整备质量为KG，核载KG。事发时装载KG毛石料，超载%，严重超载。
冀FM号重型半挂牵引车、冀AML07挂号重型自卸半挂车投保永安财产保险股份有限公司机动车道路交通事故责任强制保险，保单号62003010******，有效期自年4月9日至年4月8日；投保第三者责任险万，不计免赔特约险，保单号62003060******，有效期自年3月26日至年3月25日。
3、冀F6WR38号小型面包车：灰色五菱牌，车辆识别代号LZWACAGA3FC******，发动机号1CF81******，登记所有人张某杰，住址保定市高阳县，机动车状态正常。出厂日期年8月18日，初次登记日期年12月23日，转移登记情况：年5月6日由张某过户到张某杰。检验有效期止年12月31日，发证机关保定市交警支队车管所。使用性质非营运。核载7人，事发时实载7人。
该车投保紫金财产保险股份有限公司机动车交通事故强制保险，保单号20590919******，投保机动车第三者责任保险50万，不计免赔险，保单号20501919******，有效期自年12月24日至年12月24日。
4、冀J0J3V9号小型轿车：白色雪佛兰牌，车辆识别代号LSGSA52S0EY******，发动机号******，登记所有人刘某明，住址沧州市沧县，机动车状态正常。出厂日期年5月22日，初次登记日期年10月13日，转移登记情况：年3月2日由曹某超过户到祁某风，车牌号由冀J72A27变更为冀J1L0A6；年5月3日由祁某风过户到刘某明，车牌号由冀J1L0A6变更为冀J0J3V9。检验有效期止年10月31日，发证机关沧州市交警支队车管所。使用性质非营运。核载5人，事发时实载1人。
该车投保中国平安财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险，保单号57******，有效期年10月11日至年10月10日。
（五）检验鉴定情况
1、尸体检验：10月22日，保定市公安局物证鉴定所对尸体检验鉴定：耿某元、李某杰、张某保、崔某兴、张某霞、王某芳符合交通事故致颅胸腹联合损伤死亡，严某朵符合交通事故致胸腹腔盆腔联合损伤死亡。
2、酒检、毒检：10月22日，保定市法医鉴定中心鉴定：未检出李某强、王某、耿某元、刘某明4名驾驶人血液中含乙醇成分；高阳县公安局缉毒大队对李某强、王某、耿某元、刘某明4名驾驶人毒检结果呈阴性。
3、车辆检验鉴定：北京中机车辆司法鉴定中心对两车事故碰撞形态、行驶速度、车辆转动系、制动系、照明和信号、结构参数等技术状况进行鉴定，结论为：
（1）冀FG号重型自卸货车右前部与冀J0J3V9号小型轿车后部首先接触，随后冀J0J3V9号小型轿车被撞出，冀FG号重型自卸货车向东运动过程中左前部与冀F6WR38号小型面包车后部接触，随后在冀FG号重型自卸货车推动下冀F6WR38号小型面包车前部与冀FM重型半挂牵引车、冀AML07挂号重型自卸半挂车后部接触。
（2）冀FG号重型自卸货车（与冀J0J3V9号小型轿车）碰撞瞬间的速度约为39km/h。制动系、照明和信号装置不符合技术标准要求。转向系工作状况正常。货箱内部高度与注册登记尺寸不一致。具有GPS/BD硬件装置但该系统无法工作。
（3）冀FM重型半挂牵引车、冀AML07挂号重型自卸半挂车后下部防护不符合技术标准要求。
四、事故成因分析及认定
经事故现场勘查调查及技术鉴定情况，事故成因分析如下：李某强驾驶严重超载、违法改装、制动性能不符合国家标准的冀FG号重型自卸货车未与前车保持安全车距，与前方行驶的刘某明驾驶的冀J0J3V9号相撞后，又与前方停驶的耿某元驾驶的冀F6WR38号小客车、王某驾驶的严重超载、违法改装、安全防护设施不全的冀FM冀AML07挂号重型自卸半挂车发生连续碰撞。李某强、王某的违法行为是造成事故的直接原因。
（一）李某强严重超载，驾驶违法改装、制动性能不符合国家标准的车辆上路行驶未与前车保持安全车距，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款：“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载”、第十六条第一款：“不得拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”、第二十一条：“不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、第四十三条第一款：“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离”。
（二）王某严重超载，驾驶违法改装、安全防护设施不全的车辆上路行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款：“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载。”、第十六条第一款：“不得拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”、第二十一条：“不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”
年11月11日，高阳县交警大队做出第001722号道路交通事故认定书：李某强承担事故主要责任，王某承担事故次要责任。耿某元及6名乘车人、刘某明不承担事故责任。
五、交通事故的深度调查
在调查交通事故事实的基础上，根据公安部《道路交通事故处理程序规定》、《道路交通事故深度调查工作规范（试行）》，厅交警总队、保定市交警支队组成联合调查组，从涉事相关人员、企业、道路安全隐患、部门职能等方面开展全面的深度调查。
（一）道路环境调查情况
1、事故现场道路基本情况：事故现场位于S省道56KM+M处，道路平直，东西走向，视线良好，夜间无照明设施，无卡口监控设施,沥青路面，事发当天路面干燥。路宽12米，双向2条机动车道，2条非机动车道，道路中心线为黄色单虚线，机非分道线为白色单实线。
2、养护施工区安全防护情况：事故发生时，省道56公里+米处路南侧机动车道因高阳县养路工区养护维修作业，致使路面4米×4米面积破损，导致半幅道路断交。经查，年9月25日，高阳县养路工区根据市交通运输局《关于下达年普通干线公路日常养护工程秋季小修项目的通知》（保交发）文件，组织实施保沧线K56+处路南侧4米×4米路面日常养护维修作业。施工期间，现场按照交通部《公路养护安全作业规程》（JTGH30-）要求，在作业点上游设置了警告区、过渡区、缓冲区，在作业点下游设置了过渡区、终止区，现场摆放了反光锥桶、标志牌、闪光灯、水马、限速标志等警示标牌，并安排专人每天在现场对养护作业区进行24小时不间断疏导，指挥过往车辆减速慢行，轮流、交替通行。10月20日夜间，养护维修作业区因无人疏导看护，部分安全防护设施丢失损毁，道路通行秩序混乱。
3、省道56公里-57公里路段交通安全隐患排查治理情况：按照年7月15日保定市交警支队下发的《关于对全市部分事故黑点、段进行督办整治的通知》要求，高阳县交警大队开展排查，该路段内近三年内发生一般程序交通事故6起，造成3人死亡，省道与北柳庄村道交叉路口缺少路口警告标志，道路存在交通安全隐患。年8月1日，高阳县交警大队向保定市交通运输局高阳县养路工区下达了消除道路交通安全隐患通知书以及整改建议书。8月26日，高阳县养路工区在该路口增设2块交叉路口警告标志，9月13日施工安装完毕。整改治理后至“10.21”事故发生前未发生死亡道路交通事故。
4、事发时天气情况：10月21日4时-5时，天气晴，气温10℃，相对湿度88%，平均能见度米，平均风速1.5m/s。
（二）驾驶人培训考试调查情况
1、冀FG号重型自卸货车驾驶人李某强调查情况
（1）通过查询公安交通管理综合应用平台，该驾驶人年10月—年10月共有交通违法8次，均已处理，分别是：①违法时间：年5月31日，违法
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